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Dépistage de la Tuberculose et de la coïnfection TB/VIH

Le dépistage et le diagnostic de la tuberculose

Méthodes de dépistage : 

La méthode qui offre les meilleures perspectives de rendement en nombre de cas dépistés est l’examen des malades qui se présentent spontanément à une formation sanitaire en raison d’une toux durant depuis plus de trois semaines. D’autres symptômes accompagnent souvent la toux : expectoration teintée de sang, douleurs thoraciques, fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, etc.. 
D’où l’intérêt de diffuser les informations permettant d’assurer une meilleure connaissance de la part de la population – et des professionnels de santé – de l’importance de consulter pour des symptômes respiratoires durables (toux). 
Les autres méthodes peuvent être intéressantes mais elles sont beaucoup moins performantes : 

  • examen des sujets-contacts symptomatiques vivant au foyer des tuberculeux bacillifères,
  • examen bactériologique des malades qui ont subi un examen radiologique thoracique pour une raison quelconque, et dont l’image pulmonaire montre une lésion dont on suspecte l’étiologie tuberculeuse.

Diagnostic de la tuberculose :
L’examen bactériologique de l’expectoration

L’examen bactériologique positif de l’expectoration est le seul moyen d’affirmer un diagnostic de tuberculose pulmonaire. 
Chaque fois qu’une tuberculose est suspectée, trois échantillons de crachat au moins doivent être prélevés (dont un nécessairement au réveil) et envoyés pour examen direct au microscope.

Les trois échantillons seront prélevés en 2 jours de la manière suivante :

  • première entrevue avec le malade: un échantillon est prélevé immédiatement sur place après un effort de toux et un raclement de la gorge,sous la surveillance d’une personne du service ;
  • un récipient est donné au malade pour qu’il recueille un échantillon le lendemain au réveil ;
  • à la seconde entrevue, celle‑ci ayant lieu le jour suivant, un troisième échantillon est émis sur place. 
    Si le premier échantillon est positif à l’examen direct et si le malade ne se présente pas à la seconde entrevue, on doit le rechercher immédiatement pour éviter la propagation de l’infection dans la population.

Le diagnostic radiologique

Le diagnostic radiologique de la tuberculose n’est pas sûr car plusieurs autres maladies pulmonaires présentent la même apparence aux rayons X et la tuberculose pulmonaire peut prendre de nombreuses formes d’anomalie radiologique.

Nous devons souligner que la radiologie n’apporte pas la certitude d’une tuberculose cliniquement active. La recherche de BK dans l’expectoration doit être systématique même devant des images très évocatrices. Les formes pulmonaires à bacilloscopies négatives et à image radiologique suspecte sont de diagnostic difficile et sont du ressort exclusif du médecin.

Le diagnostic de tuberculose chez les enfants

Il faut essayer d’obtenir une expectoration aussi de la part des enfants mais c’est difficile et elle est souvent négative. Par ailleurs les formes extrapulmonaires sont plus fréquentes que les pulmonaires chez les moins de cinq ans.

Le diagnostic repose principalement sur les symptômes et signes cliniques, la radiographie, la notion de contact avec un tuberculeux dans la famille et la positivité du test tuberculinique. Le diagnostic ne peut être fait que par un médecin.

Le diagnostic de tuberculose extrapulmonaire

La tuberculose peut atteindre tous les autres organes, en particulier les ganglions, la plèvre, le système nerveux (méningite tuberculeuse), les os notamment la colonne vertébrale (mal de Pott).

La symptomatologie dépend des organes atteints et le diagnostic de ces formes extra-pulmonaires nécessite des examens complémentaires spécifiques.

Problèmes diagnostiques de la tuberculose associée au VIH

La tuberculose pulmonaire se présente en général chez le sujet séropositif de la même manière que chez le séronégatif. Les bacilloscopies sont en général positives, mais la richesse bacillaire est souvent plus faible ce qui exige plus d’attention lors de l’examen bacilloscopique.

Lorsque les défenses immunitaires sont très affaiblies, la tuberculose se présente plus fréquemment sous une forme extrapulmonaire touchant notamment les ganglions et/ou les séreuses :

     Adénopathies

  • Adénopathies périphériques
    • ganglions asymétriques (>3 cm)
    • plus Fièvre ≥ 38°C ou sueurs profuses >2 semaines
  • Adénopathies viscérales
    • ganglions médiastinaux, hilaires ou abdominaux
    • plus Fièvre ≥38°C ou sueurs profuses >2 semaines

     Epanchement séreux

  • Pleurésie lymphocytaire
  • Péricardites fébriles
  • Ascite lymphocytaire fébrile

Les formes disséminées sont de diagnostic difficile car le tableau clinique est confus, associant altération grave de l’état général, perte de poids importante et fièvre. Le pronostic vital est en jeu.

Chez un sujet séropositif, il est nécessaire de toujours penser à la tuberculose devant tout symptôme suspect : toux, fièvre, amaigrissement, …

Définition d’un cas de tuberculose nécessitant un traitement dans le cadre du PNT

Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+)

  • deux frottis de crachats ou plus montrant des Bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) ou
  • un frottis de crachat positif pour les BAAR plus une anomalie radiographique compatible avec une tuberculose pulmonaire active selon un médecin ou
  • un frottis de crachat positif pour les BAAR plus une culture positive pour M. tuberculosis.

Tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-)

  • sujet suspect de tuberculose pulmonaire ayant 3 recherches de BK négatives,
  • ce sujet est mis sous traitement antibiotique non spécifique pendant deux semaines,
  • la symptomatologie ne s’améliore pas et 3 nouvelles recherches de BK sont négatives,
  • le médecin décide sur des arguments cliniques et radiologiques de traiter ce patient pour tuberculose pulmonaire à microscopie négative.
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Exception: chez les jeunes enfants, la preuve bactériologique de la tuberculose pulmonaire est plus rare ; le diagnostic est souvent fait sur la base d’une image radiologique évocatrice en concordance avec les signes pathologiques et une notion de contact. Toutefois, il est recommandé d’examiner les sécrétions bronchiques par la microscopie chaque fois que possible chez l’enfant suspect de présenter une tuberculose.

Tuberculose extra-pulmonaire

C’est un sujet présentant des signes cliniques évoquant une forme de tuberculose extra-pulmonaire dont le diagnostic est posé par un médecin. Dans certains cas, il est possible d’obtenir une confirmation bactériologique et/ou histologique.

Dépistage du VIH/SIDA chez les tuberculeux

On proposera systématiquement un test de dépistage du VIH à tout malade déclaré tuberculeux. Selon les recommandations actuelles du Programme National de lutte contre le SIDA (PNLS), un test rapide est effectué après counseling ; en cas de positivité, il doit être confirmé par un deuxième test rapide différent du premier ou par une autre technique.

En vue de la prise en charge du VIH/SIDA, d’autres examens seront effectués pour faire le bilan de l’infection à VIH en fonction de leur disponibilité : dosage des CD4, charge virale, …